Szanowni Państwo, Drodzy Klienci
Od czasu wprowadzenia nowych przepisów o świadczeniu wspierającym, działaliśmy bez wytchnienia, wspierając osoby potrzebujące w jego uzyskaniu. Był to dla nas czas wielkiego zaangażowania w Wasze sprawy.
Teraz nadszedł czas na zasłużony odpoczynek. Wykorzystujemy okres świąteczno-noworoczny na regenerację.
Informujemy, że do 9 stycznia Kancelaria jest nieczynna.
Wszystkich obecnych i przyszłych Klientów zapraszamy do kontaktu po wskazanej dacie. Z nową energią i przyjemnością zajmiemy się Państwa sprawami po naszym powrocie.
Życzymy Państwu spokojnych Świąt i pomyślności w Nowym Roku!
Copyright 2023. Wszelkie prawa zastrzeżone.
PRZECZYTAJ NAJNOWSZE
Zaniżona punktacja a świadczenie wspierające – kiedy decyzja WZON o poziomie potrzeby wsparcia bywa błędna
Zaniżona punktacja w decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia jest jedną z najczęstszych przyczyn sporów o świadczenie wspierające. Wynika to z konstrukcji systemu: Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności (WZON) ustala liczbę punktów, natomiast Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) prowadzi odrębne postępowanie o przyznanie i wypłatę świadczenia wspierającego na podstawie tej decyzji. W praktyce oznacza to, że bez odpowiedniej liczby punktów świadczenie w ogóle nie przysługuje, a uzyskana punktacja przesądza o wysokości świadczenia w modelu progowym, zależnym od przedziałów punktowych.
W tym artykule wyjaśniamy, kiedy i dlaczego może dojść do zaniżenia wyniku, jak rozumieć mechanizm punktowy oraz jak wygląda właściwa ścieżka zaskarżenia decyzji WZON, tak aby argumenty były osadzone w standardach oceny, a nie w ogólnych twierdzeniach.
Poziom potrzeby wsparcia decyduje o prawie do świadczenia i o jego progu
Prawo do świadczenia wspierającego pojawia się dopiero od 70 punktów. Poniżej 70 punktów świadczenie nie przysługuje, co w praktyce oznacza, że „odmowa” bywa konsekwencją nieosiągnięcia progu ustawowego, a nie uznaniowej decyzji o braku wsparcia.
Ustawa wiąże konkretne przedziały punktowe z procentem renty socjalnej. To sprawia, że jeden punkt może oznaczać nieproporcjonalnie dużą różnicę finansową, ponieważ przesuwa sprawę do innego progu. Przykładowo 74 punkty oznaczają 40% renty socjalnej, a 75 punktów oznacza już 60% renty socjalnej. Analogicznie 89 punktów to 120% renty socjalnej, natomiast 90 punktów to już 180% renty socjalnej. W konsekwencji spór o „jeden punkt” bardzo często jest sporem o istotną zmianę wysokości świadczenia, a przy wyniku 69 punktów – sporem o samo prawo do świadczenia.
Błędna decyzja WZON: brak dowolności wyniku, ale ocena w ramach standardów
W praktyce spotyka się stwierdzenie, że decyzja WZON „nie jest uznaniowa”. Warto to doprecyzować. Zespół nie ma swobody w tym sensie, że nie może dowolnie „wymyślać” punktacji, ponieważ musi stosować kryteria i mechanizm wynikający z przepisów. Jednocześnie ocena funkcjonalna zawiera element ocenny: zespół kwalifikuje, czy dana czynność jest wykonywana samodzielnie, jakiego rodzaju wsparcia wymaga osoba badana oraz jak często to wsparcie jest potrzebne.
Nie jest to uznanie administracyjne w rozumieniu swobody rozstrzygnięcia. Jest to kwalifikacja w ramach ścisłych standardów, którą można kontrolować pod kątem logiki, kompletności i zgodności z materiałem sprawy. W standardach oceny bierze się pod uwagę m.in. zdolność do zainicjowania czynności, wykonania jej celowo, efektywnie i bezpiecznie w standardowym czasie, kontrolowania przebiegu czynności oraz konieczność wsparcia przez inną osobę lub technologię wspomagającą.
Jak działa mechanizm punktowy i dlaczego w sporze liczą się parametry
W sporach o zaniżoną punktację kluczowe bywa pokazanie, że problem nie dotyczy ogólnego opisu, ale konkretnych parametrów oceny, które wprost „zaniżają” wynik. W uproszczeniu działa to tak, że dana czynność ma przypisaną wagę, następnie kwalifikuje się, czy czynność jest wykonywana samodzielnie, a jeśli nie, dobiera się rodzaj wsparcia i jego częstotliwość, które działają jak współczynniki wpływające na wynik cząstkowy. Suma wyników dla kluczowych czynności daje ostateczny poziom potrzeby wsparcia.
To rozróżnienie ma znaczenie praktyczne. Jeżeli w obszarze takim jak korzystanie z toalety przyjęto wsparcie towarzyszące i sporadyczne, a realnie potrzebne jest wsparcie pełne i zawsze, to spór dotyczy nie „wrażenia z badania”, lecz doboru parametrów, które mają bezpośrednie przełożenie na liczbę punktów.
Najczęstsze mechanizmy zaniżania punktacji w decyzjach WZON
„Formalnie potrafi” a „wykonuje samodzielnie” w rozumieniu kryteriów
Częstym problemem jest utożsamianie minimalnej możliwości wykonania czynności z samodzielnością. W praktyce osoba może umyć ręce, ale wymaga stałego nadzoru, bo nie kontroluje temperatury wody, nie domywa, przerywa czynność, nie doprowadza jej do końca albo wykonuje ją w czasie wielokrotnie dłuższym niż standardowy. W takich sytuacjach standardy oceny nie sprowadzają się do pytania „czy potrafi”, lecz do tego, czy wykonuje czynność celowo, bezpiecznie, efektywnie, w standardowym czasie i z kontrolą przebiegu.
Zaniżanie częstotliwości wsparcia mimo powtarzalności potrzeb
W praktyce zaniżenie wynika z przyjęcia, że pomoc jest potrzebna „czasami”, gdy w rzeczywistości ma charakter codzienny, powtarzalny i przewidywalny. Typowym przykładem jest wsparcie przy lekach i pomiarach, potrzebne rano i wieczorem, które bywa oceniane jako sporadyczne, bo podczas badania osoba akurat „pamiętała”, co ma powiedzieć. Decyduje jednak realny obraz funkcjonowania w czasie, a nie incydentalny przebieg rozmowy.
Błędna kwalifikacja rodzaju wsparcia zamiast oceny realnej zależności
Spotyka się także problem sprowadzenia wsparcia do „organizacji”, gdy faktycznie konieczna jest asekuracja fizyczna i ciągły nadzór ze względu na ryzyko upadku albo dezorientację. Jeżeli osoba wymaga obecności drugiej osoby dla bezpieczeństwa i kontroli czynności, to nie jest to wyłącznie wsparcie organizacyjne.
Technologia wspomagająca: wymóg wykazania realnego wpływu na samodzielność
Prawo każe uwzględniać technologie wspomagające przy ocenie, bo wsparcie może być realizowane również przez technologię. Z tego powodu sam fakt używania sprzętu nie może automatycznie „obniżać” punktów. Jednocześnie nie jest prawidłowa teza przeciwna, że technologia nigdy nie zwiększa samodzielności. W niektórych stanach faktycznych skuteczna technologia rzeczywiście poprawia możliwość wykonania czynności bezpiecznie, w standardowym czasie i z kontrolą. Najmocniejszym kryterium oceny jest więc to, czy organ wykazał, w jaki sposób technologia realnie zapewnia samodzielne, bezpieczne i efektywne wykonanie czynności, a nie poprzestał na gołym stwierdzeniu, że osoba „ma wózek, ortezę czy urządzenie”.
Schematyczne ocenianie według „wewnętrznych limitów” i materiałów szkoleniowych
W przestrzeni publicznej pojawiają się informacje o ryzyku schematycznego oceniania wniosków według wewnętrznych materiałów lub tabel, które w praktyce mogą działać jak nieformalne „limity” punktowe dla określonych grup lub typów sytuacji, zamiast indywidualnej oceny zgodnej z kryteriami rozporządzenia. Niezależnie od publicystycznego języka tych doniesień, w ujęciu prawnym kluczowe jest to, że decyzja musi wynikać z indywidualnych ustaleń faktycznych, a dobór parametrów oceny powinien być uzasadniony stanem funkcjonalnym konkretnej osoby. Jeżeli w uzasadnieniu widać mechaniczne przypisanie parametrów, bez odniesienia do realnego funkcjonowania, jest to istotny sygnał do weryfikacji prawidłowości decyzji.
Zaskarżenie decyzji WZON: najpierw wniosek o ponowne rozpatrzenie w 14 dni, potem droga sądowa
Pierwszym środkiem zaskarżenia decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia jest wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składany do wojewódzkiego zespołu w terminie 14 dni od doręczenia decyzji. Dopiero po wyczerpaniu tego etapu sprawa może zostać skierowana na drogę sądową. Ten „pomost” proceduralny ma znaczenie praktyczne, ponieważ pozwala uporządkować zarzuty jeszcze w trybie wewnątrzadministracyjnym.
Jeżeli decyzja jest wynikiem granicznym, zwłaszcza w pobliżu progów świadczenia, czas na reakcję bywa realnym problemem. W takich sprawach sensowne jest formułowanie zarzutów w języku kryteriów oceny i parametrów algorytmu, a nie w kategoriach wyłącznie ogólnej niesprawiedliwości rozstrzygnięcia.
Jeżeli potrzebujesz pomocy w analizie decyzji i przygotowaniu wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy lub dalszych pism, skontaktuj się z kancelarią.
WZON i ZUS – dwa różne etapy w tej samej sprawie
System jest rozdzielony. WZON ustala punkty w decyzji, natomiast ZUS prowadzi postępowanie o świadczenie wspierające na podstawie wniosku składanego elektronicznie. Wniosek o świadczenie można złożyć nie wcześniej niż w miesiącu, w którym decyzja punktowa stała się ostateczna. To rozróżnienie wyjaśnia częstą w praktyce sytuację, gdy ktoś ma już decyzję WZON, ale postępowanie w ZUS nie może zakończyć się wypłatą, dopóki nie zostanie spełniony wymóg ostateczności i nie zostanie złożony wniosek w prawidłowym czasie.
FAQ – najczęstsze pytania o zaniżoną punktację i świadczenie wspierające
Czy świadczenie wspierające przysługuje przy 69 punktach?
Nie. Próg ustawowy zaczyna się od 70 punktów. Wynik 69 punktów oznacza brak prawa do świadczenia wspierającego, niezależnie od tego, czy w ujęciu zdrowotnym sytuacja jest bardzo trudna. W takiej sytuacji spór dotyczy w praktyce nie „wysokości”, lecz samego prawa do świadczenia.
Czy jeden punkt naprawdę może zmienić wysokość świadczenia?
Tak, ponieważ wysokość świadczenia jest progowa i zależy od przedziałów punktowych. Przejście o jeden punkt do kolejnego progu może oznaczać istotną zmianę procentu renty socjalnej, od którego liczone jest świadczenie. Dlatego wyniki graniczne wymagają szczególnej uwagi.
Czy WZON może „po swojemu” przyznać mniej punktów?
WZON nie może dowolnie kreować wyniku, ale ocena funkcjonalna zawiera element kwalifikacji, która jest dokonywana w ramach standardów określonych w przepisach. To oznacza, że wynik można kwestionować, jeśli kwalifikacja samodzielności, rodzaju wsparcia lub częstotliwości wsparcia nie odpowiada realnemu funkcjonowaniu i materiałowi sprawy.
Co jest ważniejsze: diagnoza medyczna czy funkcjonowanie?
W systemie poziomu potrzeby wsparcia decydujące jest funkcjonowanie. Dokumentacja medyczna jest istotna, ale ma znaczenie przede wszystkim jako podstawa do ustalenia, jak schorzenia przekładają się na codzienne czynności, bezpieczeństwo, tempo i kontrolę wykonywania działań.
Czy posiadanie wózka lub sprzętu rehabilitacyjnego obniża punktację?
Nie powinno działać automatycznie. Technologie wspomagające muszą być uwzględnione w ocenie, ale organ powinien wykazać, czy i w jakim zakresie sprzęt realnie pozwala wykonać czynność samodzielnie, bezpiecznie i efektywnie. Sama informacja o posiadaniu sprzętu nie rozstrzyga o samodzielności.
Ile jest czasu na zaskarżenie decyzji WZON o poziomie potrzeby wsparcia?
Co do zasady wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składa się w terminie 14 dni od doręczenia decyzji. To pierwszy i obowiązkowy etap kontroli decyzji w tej procedurze, zanim sprawa trafi na drogę sądową.
Dlaczego ZUS nie wypłaca świadczenia, skoro mam decyzję WZON?
Ponieważ WZON i ZUS realizują różne etapy. WZON ustala punkty w decyzji, natomiast ZUS przyznaje świadczenie na podstawie wniosku, który składa się elektronicznie. Wniosek o świadczenie można złożyć nie wcześniej niż w miesiącu, w którym decyzja WZON stała się ostateczna, co w praktyce wpływa na moment rozpoczęcia wypłat.
Czy warto korzystać z pomocy kancelarii przy zaniżonej punktacji?
Pomoc bywa zasadna zwłaszcza wtedy, gdy wynik jest graniczny wobec progów świadczenia, gdy w decyzji widać niespójność z oceną funkcjonalną albo gdy termin 14 dni wymaga szybkiego, uporządkowanego przygotowania argumentacji. Wsparcie ekspertów polega na analizie sprawy w oparciu o standardy oceny i mechanizm punktowy oraz na przygotowaniu pism adekwatnych do konkretnego stanu faktycznego, bez obiecywania wyniku. Oczywiście przy odwołaniu do sądu pomoc specjalistów jest tym bardziej zasadna.
Jak możemy pomóc w sprawach o zaniżoną punktację i błędną decyzję WZON
Nasza kancelaria prowadzi sprawy dotyczące świadczenia wspierającego i decyzji ustalających poziom potrzeby wsparcia od początku funkcjonowania tego systemu. W praktyce koncentrujemy się na tym, aby argumentacja była osadzona w kryteriach oceny i w mechanice punktacji, a nie w ogólnych sformułowaniach, które nie przekładają się na parametry algorytmu.
Pomoc kancelarii bywa zasadna zwłaszcza wtedy, gdy decyzja wydaje się niespójna z ustaleniami funkcjonalnymi, gdy przyjęto parametry wsparcia nieadekwatne do realnych potrzeb, gdy wynik jest graniczny wobec progów świadczenia albo gdy termin na wniosek o ponowne rozpatrzenie lub odwołania do sądu wymaga szybkiego, uporządkowanego działania. Wsparcie prawne nie polega na obiecywaniu wyniku, lecz na rzetelnym przygotowaniu argumentacji i uporządkowaniu materiału sprawy.